資料請求・入居申し込み

注意事項

  • 「*」は必須入力項目です。
  • お申し込みいただきました内容は、担当者が確認しまして折り返しご連絡させていただきます。
  • ご連絡まで数日かかる場合がございます。恐れ入りますが、予めご了承くださいますようお願いいたします。

お申し込み内容

お申し込みの種類
施設名（複数選択可）
▼ご依頼者について
お名前
ふりがな
入居予定者との関係

郵便番号
住所
メールアドレス

※ドメイン指定受信を設定されている場合は「form@serita-fukushi.or.jp」を許可していただくようお願いします。
電話番号
施設見学希望
▼ご入居を予定されている方について
※お二人でのご入居の場合にはお一人ずつ記入してください
お名前（お一人目）
ふりがな
性別
年齢 歳
介護度

▼要介護の認定を受けている場合

※認定の更新予定がある場合でも現在の認定状況をお選びください


▼要介護の認定を受けていない場合
ご入居希望時期
お名前（お二人目）
ふりがな
性別
年齢 歳
介護度

▼要介護の認定を受けている場合

※認定の更新予定がある場合でも現在の認定状況をお選びください


▼要介護の認定を受けていない場合
ご入居希望時期
▼その他お問い合わせ等
▼個人情報の取り扱い
「利用規約」を必ずお読みいただき、利用規約にご同意の上、確認画面にお進みください。