令和６年　第１回　介護医療連携推進会議

令和6年度　第1回　　介護医療連携推進会議　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

事業所名：セリタのライフサポート24

日　時：令和6年6月21日（金）

場　所：ぬくもりの里篠ノ井

参加者：利用者ご家族様　渋沢区区長様　長野市高齢者活躍支援課ご担当者様

篠ノ井総合病院　事業所代表者2名

セリタのライフサポート24　管理者　　訪問看護ステーションぬくもりの里　担当者

法人代表者1名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

・事業内容紹介

定期巡回・随時対応型訪問介護看護は柔軟なサービス対応が可能なサービスです。訪問看護等のサービスでは、2時間訪問の時間をあける（2時間ルール）があり、こまめな訪問が難しいことがありますが、定期巡回・随時対応型訪問介護看護ではルールに縛られず必要な時に必要な介護が受けられます。
　定期巡回・随時対応型訪問介護看護（連携型）の紹介

別紙参照

③　事業運営状況

　○利用者の属性とサービス利用状況（令和6年５月末時点）

　　　利用者数

要介護1	要介護2	要介護3	要介護4	要介護5	申請中
10	5	0	0	0	0

サービス内容

種別	件数	サービス内容（具体例）
定期訪問	1451	排泄介助・食事介助・掃除・洗濯・デイサービスの準備・水分提供・おやつの提供・食堂までの見守り誘導
随時対応	35	訴えの傾聴
随時訪問	120	排泄介助・更衣介助・居室誘導・転倒等の対応・買い物支援・リモコン・携帯操作・傾聴
訪問看護	109	服薬管理・症状観察・創処置・各種計測・訴えの傾聴・　　　急変時の対応・主治医と連携・在宅酸素管理・バルンカテーテルの管理

職員の状況

管理者	1名（計画作成者・オペレーター・介護職員兼務）
計画作成担当者	管理者兼務
オペレーター	介護職員と兼務（介護福祉士もしくはそれに準ずる資格、経験者が担当する）
介護職員	定期訪問・随時訪問　担当職員兼務　　10名在籍

事例紹介

例発表　　看取り支援　

ケース①　Mさん（93歳　男性　要介護4）

○サービス導入までの経緯　R1年12月小脳出血にて竹重病院入院　独居の生活が困難となりR2年3月15日（89歳）ぬくもりの里篠ノ井へ入居　訪問介護、訪問看護介入開始　入退院を繰り返しながらも自分で出来る事は何でも行っていた。　R4年12月に入り体調不良を訴え初め、コロナ陽性となる。誤嚥性肺炎で入院後歩行困難となり車椅子生活になった。介助量も増えた為、12月16日に定期巡回型訪問介護看護に切り替え利用開始

　利用開始時サービス利用状況

　　　介護：　毎日点眼3種　排泄介助（パット類確認）不安解消傾聴　水分補給管理　夜間オムツ交換

　　　看護：週1回程度（バイタル測定　症状観察　服薬管理　体重測定　皮膚の観察　訴えの傾聴）

　　　訪問診療　1回/2週

○入居後～治療期　R2.3.～R4.9　　　　

　　本人：食事はスプーン使用し自力にて全量摂取　杖歩行　排便は1日おきにあり　排泄動作自立　血圧低めにて医師による降圧剤調整あり　R3年5月　大量下血あり救急搬送　大腸憩室出血にて1か月程入院

　　　R3年10月4～9日　早期胃癌内視鏡治療にて入院　R4年12月14日心不全にて利尿剤開始　12月17日コロナ罹患　12月24～30日　誤嚥性肺炎にて入院　R5年1月2～21日心原性脳梗塞にて入院　自分でパンを買って食べる事が楽しみであったが嚥下状態が悪くなり、何回か喉に詰まらせ　パン禁止になる（パン粥はよい）本人拒否

○終末期R5.1～

　　本人：車椅子に軽介助で移乗し足漕ぎ自走にて移動　食事は全量摂取。　「ここには泥棒がいる。」「なぜパンが食べられないんだ。」等強い口調で職員やご家族にも訴えることが多くなった。　R5年6月～血圧測定と臀部表皮剝離あり毎日看護師介入　R5年12月8日軽度肺炎と診断　12月19日胸の苦しさあり救急搬送　胸痛時ロキソニン処方され衰弱に向かっていると医師より説明あり

　　家族：大好きなパンが食べられないのがストレスになって怒鳴り口調になっていると思う。リスクがあるのは十分理解している。どうなってもいいので食べさせたいと強い希望あり。1回/週のペースでご家族来訪されご本人と一緒にパンを召し上がるようになった。ジュース類も管理しご本人が飲みたい時に提供していた。穏やかに過ごされる日が多くなり、会話を楽しんでいる姿も見られるようになった。

○看取り期R5.12～

　　本人：末梢チアノーゼ著明にあり1/17～SPO2測定不可　1/19～食事量低下あり、自力摂取難しく介護士適宜食事介助介入　1/22～車椅子移乗難しくベッド上で過ごされる　

　　　　　1/23昼食時ご家族食事介助にて来所中呼吸停止あり永眠される。

　　介護.看護：食事をほとんど残すようになり、食べたい物の希望を聞くと「ハチミツ」だった。娘様がすぐに用意してくださり、口に入れると「美味しい、美味しい」と笑顔もみられた。

　　医師：1月10日と19日の2回病状説明

　家族：ずっと見ていたのですが、眠ったと思って気づきませんでした。最後側に居れてよかったです。

ハチミツも食べられて笑顔もみられました。もう悔いはありません。

質疑応答

Ｑ・定期巡回を利用して看取りを行った件数は何件ですか。

A・現在2例目です。前回も看取りを事例にさせていただきました。

Ｑ・サービス内容の確認ですが、いつの件数ですか。定期巡回の随時対応と随時訪問の違いは。

Ａ・Ｒ6年5月の件数です。随時対応は緊急通報の電話口のみの対応となり、随時訪問は身体介護等介護が必要な場合訪問します。